Medicare 2023. Zdrowotne ubezpieczenie emerytalne dla seniorów. Stanisław Gil z Greenpoint Senior Services

Część A (Part A)

pokrywa podstawowe koszty leczenie szpitalnego. Większość osób, (lub ich małżonkowie), które przepracowały w USA min. 10 lat nie ponosi miesięcznych kosztów tej części Medicare. Niestety wbrew mniemaniu niektórych posiadaczy Medicare część A nie pokrywa całości kosztów pobytu w szpitalu. Po zapłaceniu tzw. rocznej przedpłaty (Deductable) w wysokości $1,600, pacjent może ponosić 20% kosztów leczenia z tytułu Części B.

Część B (Part B)

pokrywa koszty usług lekarskich. Koszt miesięczny części B dla większości to $164.90. Generalnie część B pokrywa 80% kosztów i pacjent jest odpowiedzialny za 20% kosztów leczenia po zapłaceniu rocznej przedpłaty (Deductable) w kwocie $226.

Części A i B nie pokrywają kosztów leków, za wyjątkiem leków podanych w szpitalu lub gabinecie lekarza lub specjalisty. Te części nie pokrywają również ubezpieczenia dentystycznego, okulistycznego i aparatów słuchowych. Aby mieć te rodzaje ubezpieczeń, na rynku są dostępne plany dentystyczne i okulistyczne zwykle po niezbyt wygórowanej cenie.

Co ciekawe udział pacjenta w kosztach leczenia posiadającego wyłącznie części A i B nie jest ograniczony żadną maksymalną kwotą (Out of pocket maximum) i rachunek może sięgać dziesiątków tysięcy dolarów. Aby tego uniknąć rząd udostępnia i zachęca do zapisu lub zakupu dodatkowych programów uzupełniających 20% i programów na lekarstwa.

Część D (Part D)

pokrywa w części koszty lekarstw. Żaden z planów D nie pokrywa całości kosztów większości lekarstw. Osoby o niskich dochodach mogą się ubiegać o programy Extra Help lub stanowe programy pomocy do leków. Plan D można wykupić jako samodzielny lub jako część części C (Part C), którą omówię w kolejnym paragrafie. 

Posiadanie ubezpieczenia na leki Część D jest obowiązkowe, nawet jeśli nie stosujecie żadnych leków

Część C (Part C)

znany jest również pod nazwą Medicare Advantage. To sprywatyzowana część Medicare, która zwykle jest korzystną dla pacjenta alternatywą do podstawowego Medicare A i B. Medicare Advantage, w sposobie funkcjonowania, jest podobny do ubezpieczeń zdrowotnych z pracy. Plany te zwykle mają małą lub $0 miesięczną składkę, zawierają część A, B, D i dodatkowe benefity niepokrywane przez podstawowy Medicare jak dentystę, okulistę czy aparaty słuchowe. Plany te nadal nie pokrywają całości kosztów leczenia (za wyjątkiem planów Dual SNP dla posiadaczy  Medicare z Medicaid) ale udział własny pacjenta (Co-pay) jest znacznie niższy niż 20%.

Plany te wymagają korzystania z tzw. networku lekarzy. Pod tym względem dzielą się na dwie grupy: HMO i PPO. Plany HMO nie zapłacą za korzystanie z lekarza spoza network. Plany PPO pozwalają korzystać z lekarzy spoza network, zwykle za wyższą opłatą z kieszeni pacjenta. Prawo do nabycia planów D (leki) lub C (Adavantage) mają wyłącznie osoby posiadające Części A i B. Mając plan z grupy Advantage, D lub Supplement nadal należy płacić $164.90 za Część B.

Uwaga! Medicare Advantage
to nie są plany Supplement (Medigap)

Medicare Supplement (Medigap) nie są częścią Medicare. Są to prywatne plany w całości finansowane z kieszeni emeryta, których celem jest uzupełnienie Medicare część A i B. Plany Medigap nie pokrywają lekarstw, a więc konieczne jest wykupienie dodatkowo samodzielnego planu D. 

Plany te są akceptowane przez każdego lekarza akceptującego Medicare A i B. Niestety ich wysoki koszt jest dużym obciążeniem dla kieszeni przeciętnego emeryta.

Kto i kiedy może otrzymać Medicare?

Medicare A i B jest dostępny dla każdego kto ukończył 65 lat i przepracował sam lub współmałżonek w USA przynajmniej 10 lat. Dodatkowo Medicare należy się osobom z trwałą niepełnosprawnością trwającą ponad dwa lata i chorym na schyłkową niewydolność nerek.

O części A i B można ubiegać się w Social Security przez 7 miesięcy (3 m-ce przed miesiącem urodzin, w miesiącu urodzin i 3 m-ce po miesiącu urodzin. Osoby posiadające ubezpieczenia z pracy zwykle nie muszą przystępować do Medicare.

Uwaga! Osoby posiadające Medicaid lub Obamacare muszą się zapisać na Medicare w wieku 65 lat. Ubieganie się o części C i D jest ściśle regulowane przez Medicare.

Osoby nabywające prawa do Medicare ze względu na wiek mogą się zapisywać w okresie kiedy kończą 65 lat w okresie tzw. Wstępnych Zapisów (Initial Enrollment Period-IEP) 

Każdy posiadacz części A i B ma prawo do przystąpienia lub zmiany tych ubezpieczeń przynajmniej raz w roku w okresie Rocznych Zapisów (Annual Enrollment Period-AEP) pomiędzy 15 października a 7 grudnia. 

Uwaga! Od 2019 roku Medicare wprowadziło duże udogodnienie dla posiadaczy A i B. Mogą oni dodatkowo dokonywać wszelkich zmian planów w okresie tzw. otwartego okresu zapisów (Open Enrollment Period-OEP) pomiędzy 1 stycznia i 31 marca. 

Dodatkowo posiadacze Medicare w szczególnych sytuacjach mogą skorzystać jednorazowo, w dowolnym okresie roku z tzw. Specjalnego Okresu Zapisu (Special Enrollment Period-SEP) w przypadku zmiany adresu, utraty innego ubezpieczenia czy zakwalifikowania się na jakiś program pomocy.

Zapisu na Medigap (Supplement) można dokonać w dowolnym okresie roku

Każdy ma prawo do nieprzystąpienia do wszystkich lub tylko niektórych części Medicare. Zwykle nie jest to jednak dobry pomysł. Pomijając fakt braku ubezpieczenia w przypadku choroby, nie przystąpienie do Części B w terminie grozi dotkliwymi, dożywotnimi karami w wysokości 10% aktualnej składki za każdy rok braku. Ponadto jeśli ktoś nie wykupi Części B w terminie bo np. jest zdrowy i szkoda mu wydawać $164.90 na miesiąc i nie posiada ubezpieczenia z pracy, ponowną szansę otrzyma tylko raz na rok w terminie od 1 stycznia do 31 marca.

Kary będą również naliczone osobom nie posiadającym części D na lekarstwa nawet jeśli byli zdrowi

Medicare jak większość ubezpieczeń zdrowotnych nie jest prosty do zrozumienia dla przeciętnego emeryta. Dlatego zachęcam do konsultacji telefonicznych czy osobistych. Nasze biuro od lat specjalizuje się w ubezpieczeniach i doradztwie dla seniorów.