Czym jest ubezpieczenie pracownicze Workers' Compensation wyjaśnia Andrzej Kamiński, polski adwokat z Greenpointu

Bardzo często pracownicy poszkodowani w wypadkach przy pracy gubią się w gąszczu przepisów prawnych regulujących zasady jego działania. Prawie każdy człowiek, którego spotykam przy okazji mojej pracy zawodowej w sądzie, czy też poza nim, nie rozumie zasad działania tego ubezpieczenia.

Moja praktyka zawodowa przez ostatnie 30 lat niemal codziennie dotyczyła spraw związanych z Workers’ Compensation. Pracując jako przedstawiciel setek firm ubezpieczeniowych wypłacających świadczenia Workers’ Compensation, a następnie jako broker sprzedający tego typu ubezpieczenia pracodawcom, którzy zatrudniając więcej niż jednego pracownika musza posiadać takie ubezpieczenie, poznałem zasady funkcjonowania oraz politykę działania firm ubezpieczeniowych w tym zakresie. Od 1992 roku jako Upoważniony Przedstawiciel Pracowników Poszkodowanych w Wypadkach przy Pracy, a następnie adwokat z uprawnieniami na stany New Jersey oraz New York, występuję niemal codziennie przed Administracyjnym Sądem Workers’ Compensation Board w obronie praw moich klientów. Wieloletnie doświadczenie pozwala mi twierdzić ze prowadzone przeze mnie sprawy obejmują  wszelkie, nawet najbardziej szczegółowe zagadnienia związane z Workers’ Compensation.

W celu zrozumienia zasad funkcjonowania ubezpieczenia Workers’ Compensation należy na wstępie podkreślić, ze nie jest to ubezpieczenie indywidualne, wykupywane przez pracownika. Ubezpieczenie Workers’ Compensation zabezpiecza pracodawcę i to on ponosi koszty związane z jego wykupem. Pracownik nic za to nie płaci. W razie wypadku lub choroby zawodowej pracownika, Workers’ Compensation pokrywa za pracodawcę wypłatę zastępczych zarobków oraz koszty potrzebnej pracownikowi opieki medycznej. Workers’ Compensation przejmuje więc w tym zakresie obowiązki pracodawcy wobec pracownika.

Ubezpieczyciel nie występuje tutaj jednak jako pośrednik, który ma prawo decydować jak szybko oraz w jakiej wysokości poszkodowany otrzyma odszkodowanie. Stanowy Urząd Odszkodowań Pracowniczych (Workers’ Compensation Board) przestrzega jednak, aby wszystko odbywało się zgonie z prawem. Wyznacza w tym celu terminy przesłuchań stron przed Workers’ Compensation Board (tzw. „hearing”), gdzie ja osobiście przedstawiam swoich klientów poszkodowanych w wyniku wypadku lub choroby zawodowej. Fakt rozbieżności interesów pracownika, pracodawcy i jego firmy ubezpieczeniowej jest bardzo często pomijany przez ludzi wypowiadających się na temat działania Workers’ Compensation, a nieposiadających doświadczenia praktycznego w prowadzeniu tego rodzaju spraw.

Opisy zawarte w książkach oraz regulaminach będących komentarzem do przepisów prawa mówią, ze każdy poszkodowany pracownik w stanie Nowy York powinien otrzymać natychmiastową opiekę lekarską, (która powinna trwać tak długo jak stan zdrowia pracownika tego wymaga) oraz zastępcze zarobki, które mają być przyznane w ciągu dziesięciu dni od daty wypadku lub daty, kiedy pracodawca dowiedział się o obrażeniach będących wynikiem wypadku. Wysokość zastępczych zarobków powinna wynosić 2/3 wysokości tygodniowej pensji brutto, przy czym maksymalnie 0 (bez podatku). Okres ich wypłaty powinien obejmować cały okres niezdolności pracownika do pracy. Pracownikowi przysługuje oczywiście natychmiastowe bezpłatne leczenie. Adwokat poszkodowanego dba, aby miał zapewnioną odpowiednią opiekę medyczną, aby otrzymywał zastępcze zarobki w okresie niezdolności do pracy i był odpowiednio przedstawiany na przesłuchaniach w Workers’ Compensation Board, gdzie ubezpieczalnia pracodawcy ma również swojego przedstawiciela. Honorarium dla adwokata reprezentującego poszkodowanego pracownika, wyznacza sędzia podczas przesłuchania. Z reguły jest to około 10% sumy odszkodowania, która została zasądzona na rzecz poszkodowanego.

Sprawy związane z Workers’ Compensation okazują się często bardzo skomplikowane, szczególnie dla nas, polskich imigrantów. Na przykład w przypadku pracownika poszkodowanego w wypadku w pracy, jego status imigracyjny na początku nie ma wpływu na jego świadczenia związane z Workers’ Compensation. Opieka lekarska i zastępcze zarobki po wypadku przy pracy należą mu się niezależnie od statusu, tak jak każdemu innemu pracownikowi pracującemu legalnie lub nie. Problem dla polskich imigrantów zaczyna się w momencie ustalania wysokości zastępczych zarobków. Polscy imigranci przeważnie otrzymują od pracodawcy wynagrodzenie w gotówce. Jak zatem ustalić jego wysokość dla celów Workers’ Compensation?

Obowiązuje przecież teoria 2/3 wysokości tygodniowej pensji brutto, maksimum 0 bez podatku, przy czym wysokość 0 ustalona została w lipcu 1992 roku i nie była od tamtego czasu podwyższana w stanie Nowy York). W takim wypadku konieczna okazuje się pomoc adwokata, który korzystnie przedstawi interesy poszkodowanego pracownika. Bardzo często pomocne w tym celu są roczne rozliczenia. Nie zawsze jednak prezentują one prawdziwe zarobki poszkodowanego. Teoretycznie w celu ustalenia przeciętnej tygodniówki należy wziąć pod uwagę wynagrodzenie wypłacane pracownikowi przez ostatnie 52 tygodnie. Jednak doświadczeni adwokaci praktykujący Workers’ Compensation stosują również inne akceptowane i bardziej korzystne dla pracowników systemy ustalania wysokości utraconych zarobków. Jako jeden z nich można wymienić możliwość ustalenia wynagrodzenia na podstawie przeciętnego wynagrodzenia innego pracownika wykonującego podobną pracę w tej samej firmie. Na początku sprawy związanej z wypadkiem lub chorobą zawodową prawie wszyscy poszkodowani otrzymują maksymalną stawkę zastępczych zarobków. Jednak przedstawiciele ubezpieczalni starają się obniżyć ich wysokość wysyłając poszkodowanych na badania medyczne do własnych lekarzy. Należy również uprzedzić, ze śledczy ubezpieczalni, stosujący różne metody sprawdzające, mogą filmować pracownika w jego pracy (jeżeli taką podejmie), jak również podczas codziennych zajęć wykonywanych w domu i poza nim. Należy tutaj podkreślić, ze przedłużanie okresu choroby związanej z pracą nie zawsze służy uzyskaniu większego odszkodowania. Przeważnie jest odwrotnie, gdyż wszystkie zastępcze tygodniówki, które są wypłacone za okres niezdolności do pracy, są odciągane na końcu sprawy od ustalonej sumy odszkodowania. Ta z kolei zależy od ustalonego przez lekarzy i zatwierdzonego przez sąd procentu utraty zdrowia.

Jak znaleźć dobrego adwokata, który poprowadzi sprawę cywilną, posiada doświadczenie w zakresie ubezpieczenia Workers’ Compensation i będzie reprezentował klienta osobiście?

Poszkodowani polscy pracownicy nie wiedzą do kogo się zwrócić. Bardzo często sugerują się największymi reklamami zamieszczanymi w prasie. Decydując się na współpracę z wybranym adwokatem i udzielając mu pełnomocnictwa, poszkodowany niejednokrotnie nie jest informowany o tym, ze wybrany przez niego adwokat nie będzie osobiście reprezentował go przed Workers’ Compensation. Adwokaci bardzo często wysyłają swoje sekretarki, jako tłumaczki na przesłuchania lub „zlecają” przyjęte sprawy swoim kolegom, od których później otrzymują 1/3 kwoty honorarium adwokackiego.

Jest jeszcze jeden fakt dotyczący Workers’ Compensation, który zasługuje na szczególną uwagę. Prawo Workers’ Compensation w Nowym Jorku zabezpiecza pracowników poszkodowanych w wypadkach w pracy oraz chorych na choroby zawodowe. Przed rokiem 1920 pracownik miał prawo bezpośrednio skarżyć pracodawcę o odszkodowanie, musiał jednak udowodnić mu winę. W roku 1920 władze stanu zmieniły prawo i poszkodowany pracownik nie musi już udowadniać winy pracodawcy. Przysługuje mu prawo do zastępczych zarobków i opieki lekarskiej niezależnie od winy pracodawcy. W zamian za to, odebrano pracownikom możliwość bezpośredniego skażenia pracodawcy.

Trzeba również jasno powiedzieć ze Workers’ Compensation nie jest sposobem na wzbogacenie się. Ustalone maksymalne 0 nie ulęgło zmianie od 1992 roku. Nie obowiązują tutaj również podwyżki rent ustalonych przez sąd. Raz ustalona wysokość renty nie zmienia się przez cały okres jej wypłaty. Nie można więc ich porównywać do rent Social Security, które co jakiś czas są podwyższane.

Ponadto, namawiam do decydowania się na jednorazowe odszkodowanie (Sekcja 32 prawa Workers’ Compensation). Pozwala to zakończyć sprawę i uniknąć ciągłego śledzenia i kontroli ze strony ubezpieczalni.

Inną opcją, którą proponuję, jest jak najszybszy powrót do pracy, nawet mniej płatnej i lżejszej. Poszkodowany może podjąć prace i nadal otrzymywać rentę Workers’ Compensation, pod warunkiem jednak, ze wynagrodzenie wypłacane na czek nie będzie przekraczać 2/3 różnicy pomiędzy poprzednim wynagrodzeniem i otrzymywaną rentą (przykład: poprzednie wynagrodzenie wynosiło 0, otrzymywana aktualnie renta 0, różnica pomiędzy nimi to 0 tak wiec pracownik może zarobić 2/3 z 0, czyli 0, zachowując prawo do przyznanej renty).

Poza tym, proszę pamiętać, ze Workers’ Compensation i sprawa cywilna o odszkodowanie powypadkowe toczą się jednocześnie. Prawo stanowi, ze nie można otrzymać odszkodowania dwa razy za to samo, nawet jeżeli występują różne ubezpieczalnie ze strony pracodawcy i winnego. Jeżeli ubezpieczenie Workers’ Compensation płaci za leczenie poszkodowanego i wypłaca mu zastępcze zarobki, to statutowo ma prawo odzyskać wypłaconą kwotę z odszkodowania przyznanego w sprawie cywilnej. Pracownik może skarżyć o odszkodowanie w sprawie cywilnej np.: producenta maszyny, kontraktora etc. pod warunkiem ze udowodni mu w procesie cywilnym winę za wypadek lub chorobę. Ubezpieczalnie często zawierają pomiędzy sobą kompromis w zakresie sumy, którą ubezpieczenie Workers’ Compensation będzie chciało odzyskać z odszkodowania przyznanego w sprawie cywilnej.

Niezależnie od tego, Workers’ Compensation zawsze zatrzymuje sobie prawo wstrzymania wypłaty przyznanej renty i zredukowania swoich zobowiązań wobec poszkodowanego o wysokość odszkodowania wypłaconego przez winnego zaskarżonego w spawie cywilnej (Sekcja 29 prawa Workers’ Compensation). Oznacza to, ze osoba, która po dwóch latach choroby otrzymała dożywotnią rentę Workers’ Compensation (powiedzmy 0 tygodniowo), a po zakończeniu sprawy cywilnej otrzymała odszkodowanie w wysokości 0,000 netto (po opłaceniu kosztów adwokackich i oddaniu ubezpieczalni Workers’ Compensation uzgodnionej sumy), nie będzie otrzymywać przyznanej wcześniej renty w wysokości 0 przez kolejne 19 lat i 3 miesiące, czyli do momentu wyczerpania przyznanej sumy odszkodowania 0,000 (0 tygodniowo przez 19 lat i 3 miesiące wynosi 0,000). Po upływie wspomnianych 19 lat i 3 miesięcy Workers’ Compensation wznowi wypłatę przyznanej wcześniej renty w wysokości 0 tygodniowo.

Zasada ta, jakże istotna, jest bardzo często niezrozumiała przez poszkodowanych, błędnie tłumaczona lub pomijana przez adwokatów w rozmowach z klientem.

Zrozumiale jest zatem, jak ważny w każdej sprawie jest wybór doświadczonego adwokata, który sprawnie poprowadzi sprawę cywilną oraz będzie reprezentował pracownika przed Workers’ Compensation Board. Dobry adwokat tłumaczy swoim klientom wzajemne zależności pomiędzy sprawami i wyjaśnia postępowania ubezpieczalni zaangażowanych w sprawę (ubezpieczalni Workers’ Compensation oraz ubezpieczalni ze sprawy cywilnej).

Wieloletnie doświadczenie, które zdobyłem w zakresie prowadzenia spraw związanych z wypadkami w pracy oraz dogodna lokalizacja biura w centrum Greenpointu gwarantują, ze moi klienci są zadowoleni z prowadzonych przeze mnie spraw, a wielu z nich w razie potrzeby powraca oraz poleca moje usługi swoim znajomym.