KONTAKT   I   REKLAMA   I   O NAS   I   NEWSLETTER   I   PRENUMERATA
Piątek, 29 listopada, 2024   I   10:48:10 PM EST   I   Błażeja, Margerity, Saturnina
  1. Home
  2. >
  3. WIADOMOŚCI
  4. >
  5. Polska

Nie było szans na szczęśliwe lądowanie

12 grudnia, 2010

Z Edmundem Klichem, przedstawicielem Polski akredytowanym przy działającej w Rosji komisji MAK badającej katastrofę prezydenckiego samolotu pod Smoleńskiem, rozmawiają Michał Majewski i Paweł Reszka

Rz: To jaką przyczynę katastrofy podał pan w swoich uwagach?

Edmund Klich: Powiem, że najczęściej nie ma jednej przyczyny. Tu według mojej oceny było ich co najmniej 12.

Jak to 12?

Popatrzcie. Stawiam na stole futerał na okulary, obok słownik polsko-angielski i papierośnicę. Są jak klocki domina. Jeden się przewraca i upadają wszystkie. Nałożyło się na siebie aż 12 różnych przyczyn, które doprowadziły do katastrofy. Gdyby z łańcuszka wypadł choć jeden klocek, do tragedii by nie doszło. Wstrząsające jest to, że było aż 12 różnego rodzaju niedoróbek, łamania zasad podczas organizacji i samego lotu.

Rosjanie zrobili kilka prób podejścia do lądowania w takich warunkach pogodowych, jakie panowały w Smoleńsku. Siedział pan z nimi w symulatorze?

Tak, w czasie czterech z tych prób. Ten symulator to kabina tupolewa. Przerwanie podejścia do lądowania i odejście znad lotniska próbowano z różnych wysokości: 80, potem 60, 40 metrów od płyty lotniska.

Widział pan ziemię?

Tylko raz, podczas czwartej próby, kiedy piloci próbowali odejść z wysokości 20 metrów. Wtedy nastąpiło wirtualne zderzenie z ziemią.

Prawdziwy tupolew też odchodził z 20 metrów.

Ale szedł wcześniej stromo w dół, z dużą, większą niż standardowa, prędkością pionowego zniżania. Przy normalnym, łagodnym podejściu po pociągnięciu za sterownice samolot siłą bezwładności obniża lot jeszcze o 10 metrów. U nich z tych 10 metrów zrobiło się 19. Jechali brzuchem po krzakach, a potem były drzewa.

Co się stało w symulatorze, gdy zobaczył pan ziemię?

Wyły systemy ostrzegawcze. Potem nastąpiło zderzenie. W kabinie odczuwa się to serią drgań, tak jakby samochód z asfaltu zjechał na bruk. To oznacza, że właśnie doszło do katastrofy.

Jakie były wnioski z tych czterech prób?

Skoro ziemię widać było przez chwilę z wysokości 20 metrów, to znaczy, że nie było szans na szczęśliwe lądowanie. Nawet gdyby Tu-154M idealnie wszedł nad pas i tak skończyłoby się wypadkiem. Pewnie tyle osób by nie zginęło, ale do zderzenia z ziemią by doszło. 10 kwietnia prezydencki samolot nie miał prawa lądować. Zachęta ze strony lotników z jaka, który wylądował wcześniej, była więc skrajną nieodpowiedzialnością. Powinni byli mówić do kolegów w tutce: „spadajcie stąd, nie macie tu czego szukać”.

Co szwankuje w lotnictwie wojskowym?

Generalnie procedury są dobre. Problemem jest to, że wojskowi ich nie przestrzegają. Obowiązuje zasada „jak się uda, to się uda”. Wylądowałeś, to jesteś bohaterem. Jak to zrobiłeś? W jakich warunkach? Według jakich procedur? To nieważne. Ciągle mówi się o błędach pilota, ale on jest przecież produktem systemu. To superwymówka: piloci są winni, po sprawie.

Co to znaczy „uda się, to się uda”?

Spójrzmy, w jakich warunkach lądował w Smoleńsku 10 kwietnia jak-40. Czy miał zgodę na lądowanie? Czy warunki były powyżej minimum? Rosyjski kontroler mógł tylko odetchnąć i powiedzieć „zuch”. Właśnie takie zachowanie mści się potem. To są nawyki, które zostały w wojsku z czasów komuny.

Czy w sprawie lądowania jaka-40 w pułku prowadzone jest jakieś postępowanie wyjaśniające?

Powinno być prowadzone i słyszałem, że jest.

Naszym zdaniem w czasie tragicznego lotu tupolewa szwankowała współpraca załogi. Podobnie było przy katastrofie CASY. Wojsko nie uczy się na błędach?

To fakt, ze stenogramów wynika, że szwankowała współpraca załogi. Fachowo nazywa się to Crew Resource Management (CRM), czyli zarządzanie zasobami załogi.

Po wypadku CASY było zalecenie komisji wojskowej, by przeprowadzić szkolenia. Nawet dzwoniono do mnie. Chcieli, żebym to ja je prowadził. Propozycja świadczyła o tym, że odpowiedzialni za lotnictwo wojskowe nie mają pojęcia, co to jest CRM. Ja mógłbym opowiadać pilotom o wypadkach, do których doszło z powodu braku współpracy. Psycholog powinien w swojej części opowiedzieć, dlaczego zgranie załogi jest ważne. Wszystko po to, by piloci uwierzyli, że CRM jest potrzebne. Ktoś inny – o zarządzaniu ryzykiem. Potem jest już ćwiczenie na symulatorach i obserwacja współpracy przez certyfikowanego instruktora, w tym szczególnie w sytuacjach ekstremalnych – tak, żeby pot się lał po plecach. Pod okiem doświadczonego instruktora, który zwraca uwagę na błędy we współpracy. To jest szkolenie CRM, a nie to, co zrobiono po CASIE.

A co przeprowadzono po CASIE?

Wykłady. Mówiłem ministrowi Bogdanowi Klichowi, że z wypadku CASY nie wyciągnięto wniosków i teraz katastrofa się powtórzyła, ale w jeszcze straszniejszym wymiarze. Minister się oburzył. Mówił, że widział raport z wprowadzenia w życie 34 zaleceń po wypadku. Odpowiedziałem, że wojskowi nie wprowadzili ich w życie. W niektórych obszarach, jak CRM i zarządzanie ryzykiem, tylko je odfajkowali.

Pan jest od badania katastrof lotniczych. Badacze zbierają informacje, piszą raporty, żeby piloci uczyli się na błędach i nie rozbijali samolotów. Ale Smoleńsk to inna sprawa, polityczna. Odczuł pan to?

Zaraz w pierwszych dniach po katastrofie rozmawiałem w Warszawie z osobą odpowiedzialną za stan lotnictwa wojskowego. Usłyszałem wprost, że trzeba robić wszystko, żeby jak najmniej odpowiedzialności było po naszej stronie. Należy pytać Rosjan, dlaczego oni nie zamknęli lotniska. W tę stronę trzeba iść.

To chyba się pan dziwnie poczuł?

Ważne, co czułem potem. Czułem, że niektórzy wojskowi eksperci, którzy byli ze mną w Rosji, wypełniali takie życzenia przełożonych, co wprowadzało atmosferę nerwowości na przykład w czasie przesłuchań. Niektóre pytania nie były uzasadnione. Były przecież inne obiektywne źródła informacji, gdzie dane te były zapisane. Na przykład na rejestratorach rozmów w kabinie załogi czy też na wieży kontrolnej. Wtedy trzeba było się skupić na czym innym. Uzyskać jak najwięcej informacji, nie tworzyć atmosfery, w której dostęp do materiałów źródłowych mógłby być ograniczony.

Niby dlaczego eksperci mieli oszczędzać Rosjan?

To nie były przesłuchania prokuratorskie, ale wysłuchania do celów badania katastrofy. To powinien być dialog. Wiedziałem, że jeśli Rosjanie się usztywnią, to nie dostaniemy nic. Rosyjski kierownik lotów [Wiktor Ryżenko – red.] nie miał ochoty być w krzyżowym ogniu pytań zadawanych przez siedmiu ludzi. Prawie skończyło się zerwaniem wysłuchania. Powtarzam – odczułem, że wojskowi eksperci stosują się do poleceń, które otrzymali.

A pana taktyka miękkiego wyciągania informacji przyniosła efekty?

Owszem, niedługo po katastrofie otrzymaliśmy nagrania rozmów na wieży, nie tylko to, co mówili do mikrofonów, ale także to, co mówili do siebie. W dodatku zapisy rozmów telefonicznych: i to w dwie strony. To znaczy, że słychać to, co oni mówią, np. do Moskwy, i co Moskwa odpowiada. Jeszcze wtedy Rosjanie byli otwarci. Materiały zostały przekazane do komisji, którą kieruje pan minister Jerzy Miller.

To chyba kluczowe dokumenty?

Kopalnia wiedzy. Słuchałem tych rozmów nawet wieczorami, żeby wyczuć, jaka atmosfera była na wieży, jakie tam były emocje.

Poznał pan wszystkich, którzy byli na wieży 10 kwietnia.

Wszyscy za wyjątkiem jednego [Ryżenki – red.] pracowali wcześniej na tym lotnisku. Paweł Plusnin był wieloletnim kontrolerem, Nikołaj Krasnokutskij dowódcą pułku. Teraz służą w Twerze i ściągnięto ich w kwietniu, by obsłużyli przyloty premierów, a potem prezydenta.

Tuż po katastrofie rozmawiał pan z Plusninem. Był wstrząśnięty?

Dziwią się panowie? To tragiczna postać. Doświadczony kontroler, kilka dni przed emeryturą. Był totalnie fizycznie i psychicznie załamany.

Palił jednego papierosa za drugim.

W wydanej ostatnio książce „Ostatni lot” Jana Osieckiego, Tomasza Białoszewskiego i Roberta Latkowskiego autorzy piszą, że Plusnin był zdecydowanie przeciwny lądowaniu. Przeklinał, mówił, że samolot powinien natychmiast lecieć na inne lotnisko. W wieży doszło do sprzeczki, zdenerwowany Krasnokutskij dzwonił do Moskwy, bał się, że jeśli tupolew nie wyląduje w Smoleńsku, dojdzie do skandalu. W końcu zabrał mikrofon Plusninowi...

Znam tę książkę, uważam, że jest ciekawa i więcej nie mogę powiedzieć. Dodam tylko, że moim zdaniem Plusnin był najrozsądniejszą osobą na wieży. Gdyby tylko on decydował, to jestem przekonany, że nie pozwoliłby na to, by samolot robił zejście do lądowania. Posłałby go po prostu na inne lotnisko. Wnioski wyciągajcie sami.

Zeznania kontrolerów różnią się od tego, co jest w zapisach rozmów?

Tak, są tam pewne sprzeczności, wykazałem je zresztą w swoich uwagach przesłanych do komisji Millera. Ale zeznania nie są ważne, bo mamy w ręku zapis tego, co się tam realnie działo. Poza tym mam wrażenie, że Rosjanie wielu fragmentów nie odczytali dobrze. Słyszałem na taśmie komendy, których nie ma w stenogramie.

Chcieli coś ukryć?

Mamy te nagrania, więc mogą je ocenić nasi eksperci.

My zachodzimy w głowę, dlaczego kontroler Wiktor Ryżenko nie prosi kapitana Protasiuka o podawanie wysokości przy podejściu? Rosjanin miał nieprecyzyjny radar, gdyby prosił o wysokość, to w mig zorientowałby się, że samolot jest poza prawidłową ścieżką.

Ciekawy wątek. Według reguł wojskowych powinien prosić. Rosjanie próbują tłumaczyć, że to było podejście na warunkach cywilnych, więc kontroler nie musiał prosić o podawanie wysokości. Nie w pełni się z tym zgadzam. Cała trójka na wieży to byli wojskowi. Oni nawet nie znali procedur podejścia cywilnego.

A z jakiego powodu Rosjanie nie przekazali nam informacji o procedurach obowiązujących na Siewiernym? Może tam jest napisane, że przy tak fatalnych warunkach, jakie były 10 kwietnia, lotnisko powinno być z automatu zamknięte?

Być może tam jest zapisana procedura zamknięcia lotniska, nie wiem. Dali nam jedynie szczątkowe informacje.

Myli się pan. W kontekście przekazywania materiałów prezydent Dmitrij Miedwiediew powiedział: „zrobiliśmy wszystko, co potrzeba”…

Jeśli tak powiedział, to znaczy, że jest po staremu. MAK mówi nie od dziś, że wszystko dali. To nie jest żaden przełom. Zasłanianie się tajemnicami jest bezpodstawne. Nieczynne lotnisko, jakim był Siewiernyj, jest tajne? Rozumiem, że nie chcą dać wszystkich przepisów wojskowych, ale do konkretnego lotniska? Jeśli badamy tak wielką katastrofę, to informacje powinny być przekazane. Jak możemy coś badać, jeśli nie mamy wzorca, przepisów? Musi być wzorzec, ustalenie, jak było w krytycznym dniu, i porównanie tych dwóch rzeczy.

Błędy zostały popełnione jeszcze na ziemi. Polski samolot poleciał do Smoleńska bez rosyjskiego nawigatora.

Fakt. Dziwne, że Rosjanie do tego dopuścili, skoro to lotnisko wojskowe. Skoro nie było lidera, nie powinno być zgody na wylot na Siewiernyj. Bez lidera na lotnisku wojskowym lądować nie wolno. Albo jest przepis, albo go nie ma. Nie wiem nawet, czy pismo, że Polacy rezygnują z lidera, do nich dotarło, bo było wysłane dość późno.

Jak to pan nie wie?

Posłałem pytania do ambasadora w Moskwie Jerzego Bahra, potem do ministra Radosława Sikorskiego, o to, jak krążyły między Polską a Rosją pisma w sprawie przygotowań do lotu. Do dziś nie mam odpowiedzi.

Niezależnie od tego, czy pismo doszło do Rosjan, czy nie, Dowództwo Sił Powietrznych zrezygnowało z własnej woli z pomocy lidera.

Najdziwniejsze jest uzasadnienie: zrezygnowali z nawigatora, bo załogi posługują się rosyjskim. Jakim rosyjskim? Kto to sprawdzał? Na jakim poziomie jest ten rosyjski, jakie daje im to uprawnienia? Znają rosyjski tak, że mogą sobie pogadać w tym języku, czy znają także procedurę podejścia i komunikacji podczas podejścia? To jest poziom pułku, szkolenia.

Zrozumieli rosyjską kluczową komendę „posadka dopołnitielno”?

Nie wiem, czy zrozumieli. Wiem, że w gronie ekspertów była długa dyskusja na temat tego, co ta komenda znaczy i jak ją tłumaczyć na polski. Tłumaczono to jako lądowanie dodatkowo, gdy zwrot oznacza lądowanie warunkowe (czyli zniżać można się do wysokości decyzji, ale lądować nie wolno, bo nie ma jeszcze zezwolenia).

Kapitan samolotu powinien witać prezydenta wchodzącego na pokład, tak było 10 kwietnia?

Nie, generał Andrzej Błasik witał prezydenta i meldował mu, że samolot jest gotowy. Załoga siedziała wtedy w kokpicie. To też jest złamanie procedur, ale może umówili się, że to generał będzie witał, a załoga już będzie przygotowywała samolot do lotu? Przecież byli spóźnieni.

Według naszej wiedzy przed samym odlotem doszło do wymiany zdań między generałem a kapitanem samolotu. Potem Protasiuk został odesłany do kokpitu. O co poszło?

Nie mam wiedzy, że była jakaś wymiana zdań.

Spekulowano, że generał Błasik mógł siedzieć na fotelu drugiego pilota. Czy jest już jasne, gdzie był w chwili katastrofy?

Stał w kokpicie albo siedział na piątym fotelu, który był wolny, bo leciała czteroosobowa załoga.

To kolejny przykład dziwnych obyczajów panujących w 36. Specjalnym Pułku Lotnictwa Transportowego. Według instrukcji generała nie powinno być w kabinie. Z informacji, które spływają w ostatnich miesiącach, wyłania się fatalny obraz jednostki odpowiadającej za wożenie VIP. Braki w szkoleniu, nagminne łamanie procedur, złe nawyki. Dlaczego doszło do takiej degrengolady?

W lotnictwie rutynowe łamanie przepisów jest bardzo niebezpieczne. Nowi przychodzą do pułku i nawet nie wiedzą, że jakieś zachowanie jest naruszeniem procedur, bo przecież wszyscy tak robią. Ale rutynowe łamanie zasad dość łatwo jest wykryć, oczywiście, jeśli się chce. Kierownictwo robi audyt i ma sytuację na tacy. Ale tu nie było skutecznych audytów bezpieczeństwa (kontroli wykonywania lotów), reakcji na złe sygnały. Szefowie nie wiedzieli, czy raczej tolerowali fakt, że od lat ląduje się na zasadzie „na pewno się uda”, bez procedur, bez odpowiedniej współpracy członków załogi, bez zapasowych lotnisk uzgodnionych z przedstawicielem odpowiedniej kancelarii.

Zatrzymajmy się przy współpracy załogi w trakcie krytycznego lotu. Według reguł, jeśli kapitan nie podejmuje decyzji o lądowaniu lub odejściu na odpowiedniej wysokości, do akcji powinien włączyć się drugi pilot, tak?

Dokładnie, i tak powinien być szkolony. Powinien się uczyć, jak wybudzić kapitana z hipnozy, zaprogramowania na lądowanie za wszelką cenę. Są kolejne kroki, aż do przejęcia sterów i zerwania podejścia.

Wysokościomierz radiowy był ustawiony na 60 metrów zamiast na 100. Urządzenie miało ostrzegać załogę o niebezpieczeństwie na wysokości o 40 metrów niższej niż przepisowa. Czy to znaczy, że w załodze było ciche przyzwolenie na łamanie procedury?

Mówiłem już o 12 przyczynach. Wyjęcie jednej kostki, czyli zachowanie zgodne z procedurą, przerwałoby ten łańcuch. Tutaj nikt kostki nie wyjął.

Wróćmy do ostatnich minut przed katastrofą. Dlaczego kapitan Protasiuk schodzi tak stromo, aż tak ostro w dół?

Za późno rozpoczęli zniżanie, byli za wysoko i gonili prawidłową ścieżkę. Gonienie ścieżki często jest jedną z przyczyn, które składają się w finale na katastrofę. Powiem wam tak – w lotnictwie nie ma nowych wypadków. Wszystko już było. Zmieniają się tylko ludzie, miejsca. Dlatego instruktorzy z lotnikami powinni systematycznie analizować wypadki. Pracowanie na wypadkach to 30 procent bezpieczeństwa w lotnictwie.

Coraz głośniejsza jest hipoteza, że bezpośrednią przyczyną katastrofy był błąd w pilotażu. Mówiąc w skrócie – w decydującym momencie lotnicy próbują odejścia na automatycznym pilocie, wciskają przycisk „odejście”, ale samolot nie reaguje. Nie może zresztą zareagować, bo automatyczny pilot nie działa na lotnisku pozbawionym ILS, takim jak Siewierny, czyli systemu precyzyjnego lądowania. Lotnicy są zdezorientowani, tracą 5 sekund i dopiero później próbują odejścia ręcznego, ale jest za późno. Co pan powie o tej wersji?

Wiele wskazuje na to, że nacisnęli przycisk „odejście”, czekali kilka sekund na reakcję maszyny, której nie było, i dopiero potem próbowali odejść ręcznie. Ale pewności nie ma. Większość ekspertów, z którymi się konsultowałem, uważa, że naciśnięcie przycisku „odejście” nie pozostawia śladu w rejestratorze lotu, jeśli na ziemi nie ma ILS, jeśli cały system nie został aktywowany. Wnioskowałem, żeby komisja Millera przeprowadziła eksperyment dotyczący tej sprawy na drugim bliźniaczym Tu. Chodziłoby o to, żeby na bezpiecznej wysokości, przy pełnej widzialności wcisnąć czerwony guzik odejścia i sprawdzić, czy w rejestratorze pozostaje ślad.

W Sejmie mówił pan, że nie było wsparcia dla pana działań w Rosji. Miał pan czasami dość?

W Moskwie, kiedy Miller powiedział, że nie potrzebuje mnie podczas swojej wizyty w MAK, byłem bliski, żeby zrezygnować. Wyszedłem z budynku. Zatrzymał mnie jeden z Rosjan z MAK: „Dokąd pan się wybiera?”, „Idę do hotelu, bo nie jestem tu potrzebny”. Ale po drodze usiadłem w knajpce, żeby wypić kawę i zapalić papierosa, bo przez ten Smoleńsk znów zacząłem palić. Niedługo zadzwonili do mnie, że powinienem być na spotkaniu z szefową MAK Tatianą Anodiną. Wróciłem.

Nalegał pan, żeby przedłużyć termin na przesłanie naszych uwag do raportu MAK z 60 do 120 dni, dlaczego?

Ostateczne tłumaczenie raportu MAK dostałem dopiero 18 listopada. Termin przesłania uwag upływa 19 grudnia. A przedtem trzeba je jeszcze przełożyć na rosyjski. Przyznacie, że czasu niewiele. Dlatego, żeby zdążyć ze swoimi uwagami, pracowałem codziennie do 22. Nawet nie miałem czasu, żeby porządnie sczytać swój dokument. Tu nie powinno być miejsca na pośpiech, to była poważna katastrofa.

Minister Miller nie chciał niepotrzebnie przedłużać całego procesu.

Nie rozumiem tego. Zwłaszcza że nie tylko ja miałem takie wątpliwości. Wiem, że były inne wnioski, by przedłużył termin. Poza tym to nie jest tak, że jeśli wystąpimy o przedłużenie terminu do 120 dni, to nie możemy zakończyć prac wcześniej. Jeśli uwiniemy się w 70 dni, doślemy uwagi do Moskwy. Tak powinno być. Ale z polskiej strony niestety nie wyszła inicjatywa przedłużenia tego terminu.

Minister Miller obiecywał w Sejmie publikowanie cząstkowych raportów. Nic z tego nie wyszło. Dlaczego jego komisja działa w takim sekrecie?

Nie rozumiem tego. Gdy Amerykanom rozbił się prom kosmiczny, to codziennie organizowali konferencje. I nie chodziło o ujawnianie niesłychanych sekretów. Informowali, co już zrobili, w jakich obszarach i czym się będą zajmować w najbliższych dniach. Kompletnie nie rozumiem strategii tajności, która wywołuje dezorientację i jest pożywką dla spiskowych teorii. Społeczeństwo płaci za prowadzenie tych badań i ma prawo wymagać informacji.