Wniosek o wydanie paszportu polskiego w USA

ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKÓW O WYDANIE PASZPORTU

• wniosek wypełnia się po polsku, uwzględniając polskie znaki, czytelnie, długopisem, DRUKOWANYMI LITERAMI,
• wniosek wypełnia się wyłącznie na podstawie polskich aktów stanu cywilnego, tzn. wszystkie dane osoby składającej wniosek o paszport (nazwisko, nazwisko rodowe, imiona rodziców, nazwisko rodowe (panieńskie) matki, data i miejsce urodzenia) muszą być zgodne z danymi zawartymi w polskim akcie urodzenia oraz w polskim akcie małżeństwa,
• wypełnia się wszystkie punkty od 1 do 13 (punkt 14 wypełniają rodzice w przypadku aplikowania o wydanie paszportu dla osoby małoletniej),
• wniosek należy podpisać w dwóch miejscach: „podpis składającego wniosek” oraz w ramce pod zdjęciem - PODPIS MUSI ZMIEŚCIĆ SIĘ W RAMCE, NIE MOŻE JEJ DOTKNĄĆ ANI WYCHODZIĆ POZA NIĄ. Dzieci poniżej 13. roku życia nie składają podpisu.

Niewłaściwe wypełnienie wniosku może doprowadzić do wydania paszportu z nieprawidłowymi danymi osobowymi. Koszty jego wymiany obciążą osobę, która podpisała wniosek.

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE PASZPORTU

STRONA 1

1. PESEL - jedna cyfra w jednej kratce.

2. NAZWISKO - obecnie noszone nazwisko (zgodnie z polskim aktem stanu cywilnego).

3. NAZWISKO RODOWE ORAZ INNE NAZWISKA, JEŻELI BYŁY ZMIENIANE - osoby, które wstąpiły w związek małżeński i zmieniły nazwisko, powinny wpisać nazwisko rodowe. Osoby, które administracyjnie zmieniły nazwisko lub powtórnie wstąpiły w związek małżeński powinny wpisać wszystkie dotychczas noszone nazwiska, w tym nazwisko rodowe.

4. IMIONA - obecnie noszone imiona, jeżeli z polskiego aktu urodzenia wynika, że osoba nosi dwa imiona, należy wpisać oba imiona.

5. IMIONA RODZICÓW. 

6. NAZWISKO RODOWE (PANIEŃSKIE) MATKI.

7. DATA URODZENIA - dzień / miesiąc / rok (np. 25.02.1983) 

8. MIEJSCE URODZENIA - miejsce (miejscowość) urodzenia, zgodnie z pisownią w polskim akcie urodzenia.

9. ADRES DO KORESPONDENCJI ZA GRANICĄ - adres stałego pobytu w USA (osoba składająca wniosek o paszport tymczasowy na powrót do miejsca stałego pobytu podaje adres miejsca stałego pobytu).

10. NUMER TELEFONU I ADRES EMAIL (podanie danych nie jest obowiązkowe, jednakże dane są pomocne w przypadku konieczności kontaktu z aplikującym).

11. PŁEĆ - zaznaczyć właściwe pole.

12. podpis OSOBY, KTÓRY ZOSTANIE ZAMIESZCZONY W PASZPORCIE - podpis musi zmieścić się w ramce, nie może jej przekroczyć ani wychodzić poza nią. Małoletni poniżej 13. roku życia nie składają podpisu.

13. OŚWIADCZENIE, PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK - miejsce i data oraz podpis składającego wniosek.

14. ZGODA RODZICÓW/ OPIEKUNÓW NA WYDANIE DOKUMENTU OSOBIE MAŁOLETNIEJ - wypełniają rodzice aplikujący o paszport dla dziecka wpisując imię i nazwisko, rodzaj i numer paszportu polskiego /dowodu osobistego (cudzoziemcy wpisują numer dokumentu tożsamości np. paszportu, prawa jazdy), podpis należy złożyć w obecności urzędnika.

STRONA 2

ADNOTACJE URZĘDOWE - WYPEŁNIA URZĘDNIK

PODSTAWY PRAWNE

Ustawa z dnia 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych

(Dz. U. 2006 Nr 143 poz. 1027 z późn. zmianami);

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji

z dnia 16 sierpnia 2010 r. w sprawie dokumentów paszportowych

(Dz.U. 2010 nr 152 poz. 1026 z późn. zmianami).

Consulate General of the Republic of Poland in New York
233 Madison Avenue, New York, NY 10016
Tel: 646-237-2100, Fax: 646-237-2116
Telefon alarmowy: 917-520-0032
e-mail: nowyjork.kg.sekretariat@msz.gov.pl